在儿科病房里，有一个非常固定的小儿发烧管理模式：如果体温上升到38℃，就给孩子脱衣服，用对乙酰氨基酚进行对症退烧治疗；如果体温上升到39℃，就同时用布洛芬和对乙酰氨基酚进行退热治疗。

　　然而，这些措施让我们反思。为什么要尝试降低体温？发烧本身是否一定危险？儿童发高烧是否更有可能预示着潜在的严重状况？试图退烧能带来多大的好处？鉴于发烧本身是身体抵抗感染的一种自然反应，我们到底应不应该积极退热？物理降温和退烧药物是否有效？如果是的话，我们应该如何选择它们？退热药物是否安全？两种退烧药一起使用是否比单一疗法更好？

　　英国彼得伯勒和斯坦福医院NHS信托基金儿科的Richardson与伦敦国王学院的Purssell一起对这些问题进行了深入探讨，并阐明了围绕儿科发烧管理的临床关注和争议。这篇文章最近发表在《儿童疾病档案》上，并被Medscape医学网站报道。

　　焦点问题1：发烧本身是否危险？

　　众所周知，当孩子生病时，父母最担心的三件事是 "发烧、咳嗽和脑膜炎"，而发烧是排在首位的。许多家长认为，发烧可能导致脑损伤、抽搐、脱水、昏迷，甚至危及生命。一些医学专家同样关注发烧可能导致的上述风险。

　　不可否认的是，极高的体温会扰乱正常的细胞代谢，甚至损害器官功能，比如在一些 "高热症 "病例中，体温可以达到41.5℃以上。这种高体温具有明显的致病性，如脑损伤，是体温调节不受控制的病理反应。相比之下，"发烧"（俗称 "热病"）是在体温控制范围内的温度升高，危险的高热症病例相对罕见。

　　这些理论表明，没有证据表明发烧本身是危险的，对发烧的恐惧更多来自对潜在传染病的无知。大多数医务人员都意识到了这一点，需要对家长进行相关教育。

　　焦点问题2：高烧是否更说明了严重的潜在疾病？

　　为了研究发烧和严重疾病的发生率之间的相关性，我们进行了一项系统的回顾。分析中包括了九项前瞻性队列研究，其中六项研究显示，随着体温的升高，严重疾病的发生率增加，而另外三项研究则显示相反。总的来说，这些研究显示，这种关系并不那么强烈。同样，发现许多患严重疾病的儿童的体温并不是很高。

　　然而，其他研究分析了不同年龄段的儿童体温的预测价值。结果显示，在小于6个月的儿童中，体温高于39℃对严重疾病的预测性更强，在小于3个月的儿童中更强。最近，澳大利亚进行了迄今为止最大的前瞻性队列研究之一（FEVER研究），证实严重疾病的发生率往往随着体温的升高而增加，但体温的预测价值仍然有限。

　　 因此，体温升高有预测严重疾病进展的趋势，但相关性没有那么强，其预测价值也很差。随着近几十年来共价疫苗的广泛使用，健康儿童中严重感染的发生率也明显下降，所以高体温的预测价值变得更低。

　　焦点问题3：尝试退烧到底能给我带来多大的好处？

　　从上面的分析可以看出，发烧本身并无害处。那么，为什么我们还要进行积极的退烧治疗呢？原因之一是，我们治疗发烧是为了解决与发烧相关的其他症状，而不是发烧本身。患有发热性疾病的儿童常常感到不舒服或情绪低落，继而出现进食困难，甚至睡眠中断。在患有传染病的儿童中，疼痛和肿胀是常见的炎症反应，使用退烧药和消炎药来缓解这些发热症状是合适的。

　　积极干预发热的另一个原因是防止惊厥的发生，特别是对于以前有过发热惊厥的儿童。文献检索显示，有两项高质量的综述研究显示，没有证据表明退烧药可以防止惊厥的发生。最近，一项随机对照的临床试验结果显示，预防性使用退烧药对惊厥的发生率没有影响。大多数热性惊厥是在发烧时发生的，这可能解释了为什么预防性用药没有效果。

　　焦点问题4：我们到底该不该积极退热？

　　发热是身体对感染的自然反应的一部分，因此有理由认为，发热的存在一定有其好处。从进化的角度来看，如果生物体的炎症发热反应没有增加生存的机会，那么它就不会被世代保存下来；从生物学的角度来看，37℃以上的温度会影响一些微生物，而宿主生物体可以在更高的体温下保持其功能。

　　基于这些理论，如果发烧是有益的，是否有证据表明干扰发烧会导致更坏的结果？目前，对这个问题的答案还没有共识。

　　例如，一些观察性研究表明，使用退烧药会导致不良的预后，如儿童水痘患者常规使用乙酰氨基酚会延迟皮疹愈合；危重的成人患者使用退烧药与发病率和死亡率增加有关；预防性使用乙酰氨基酚会导致儿童的疫苗抗体滴度下降。其他研究则持相反观点，如最近对5项随机临床试验的回顾发现，常规使用退烧药与病程延长无关。

　　发烧的临床益处的证据仍然有限，但调查者认为，有一个理论上的理由允许发烧反应在其自然过程中消退，而不对发烧不太严重的儿童的体温进行积极干预。

　　重点问题5：物理降温是否有效？

　　传统的物理降温方法包括脱掉衣服、扇风和擦拭身体。没有证据表明脱衣或扇风有好处，而擦拭身体确实能短暂降低体温，但这往往伴随着寒颤和哭闹。如果物理方法的目的是为了缓解孩子的疼痛，那么通过摩擦增加哭闹就会产生反作用。同样，故意将发热的孩子暴露在一个较冷的环境中可能也是不合适的。

　　重点问题6：退烧药是否有效，应该如何选择使用哪种退烧药？

　　对乙酰氨基酚和布洛芬是两种最广泛使用的退烧药。一项审查显示，这两种药物对降低发热儿童的体温都非常有效。在比较两者时，大多数研究发现，布洛芬降低体温的效果比对乙酰氨基酚略高，而且效果更持久。

　　然而，应该注意的是，这些研究使用的对乙酰氨基酚的剂量低于英国国家推荐的剂量，而且唯一报告的结果是体温，没有关于对其他发热相关症状影响的数据。这些研究中只有一项比较了两种退烧药对其他发烧相关症状的影响，结果显示没有差异。

　　重点问题7：退烧药是否安全？

　　安全性是用药的头号问题。目前，在评估退烧药的安全性方面面临的主要问题是缺乏研究数据。一些系统综述的有效性较低，或纳入的研究对毒性验证的敏感性不足，或一些病例报告出现了某些毒性反应，如布洛芬的胃肠道出血、肾脏损伤和继发感染，或对乙酰氨基酚的肝毒性和哮喘。总的来说，不良反应是相对罕见的。

　　更值得关注的是用药过量的问题，即单次用药过量或用药过于频繁。这个问题不仅可以归咎于父母，也可以归咎于普通医生的不恰当处方。

　　焦点问题8：两种药物的组合是否比单一药物好？

　　在日常生活中，家长和医护人员有时会同时使用两种退烧药来控制小儿发烧：要么两种药同时服用，要么两种退烧药交替服用。那么，两种药物的组合是否更有效呢？研究结果是不一致的。

　　对几项随机对照临床试验的回顾发现，没有证据表明两种药物联合使用比单一疗法在降低体温方面更有效。最近的一项研究显示，与单独使用对乙酰氨基酚相比，两种药物的联合使用确实能显著减少发烧的持续时间，但与单独使用布洛芬相比则没有，这可能是因为布洛芬的解热效果更持久。

　　最近的一项荟萃分析显示，与单一药物相比，两种解热剂的联合使用在统计学上明显降低了平均体温，但差异非常小（0.27°C/1小时），这一发现可能没有任何临床意义。

　　有证据表明，在某些情况下，交替使用不同的退烧药可能比同时用药的方案更有益。两项随机对照的临床试验显示，与安慰剂组相比，在先前使用的退烧药无效时，交替使用另一种退烧药有助于降低患儿的体温，其中一项研究还报告说，这种交替使用的方案明显缓解了疼痛等身体不适的症状。